基本案情

王某某在某保险公司为其未成年的儿子购买了一款重疾险，身故受益人为王某某配偶罗某某，投保疾病种类一共有156种，其中包括严重心肌炎，罗某某按时缴纳了4年的保费。2021年12月，王某某儿子课外活动时在操场晕倒，送医院后因抢救无效死亡，被诊断为心源性猝死、呼吸心跳骤停、心肌炎。后罗某某向保险公司申请理赔，但保险公司认为保险条款约定严重心肌炎是心肺功能障碍，需要达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且需要持续至少90天，王某某儿子心肌炎猝死不符合保险合同约定的严重心肌炎标准，故予以拒赔。罗某某故诉至法院。

裁判结果

锦江法院经审理认为，保险合同约定的美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级表现为，心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后症状加重。本案中被保险人从晕倒到死亡间隔时间极短，病情急而重，被保险人心肌炎猝死的症状严重于保险合同约定的心功能状态分级Ⅳ级，达到合同约定的心肺功能障碍标准。重疾险为确诊即赔的险种，但疾病确诊系专业的医疗活动，如要求一般大众投保人对每一种疾病的诊断标准在投保时完全了解，加重了投保人的义务，限制了投保人的主要权利。保险机构应当对所保障的重大疾病可能产生的严重症状类型有所预见，严重心肌炎中急性猝死亦有较高出现可能，限定需要持续至少90天的条件，对投保人明显不公，属于限制投保人主要权利的格式条款，属于无效格式条款。遂判决保险公司承担保险责任。判决作出后，保险公司提起上诉，二审驳回上诉，维持原判。该判决现已生效。

典型意义

重疾险是确诊即赔的险种，保险条款会对所保障的重大疾病的情况进行了较为详细的约定，以避免较轻的病症进入保险责任范围。但保险公司对重大疾病的定义不应当过分限制投保人或受益人的权利，保险条款对疾病情形的约定是为了限制轻症进入重疾险的保险范围，从而形成一个成熟良性运转的商业保险模式，最终有利于所有投保人和保险机构，而非将某一重大疾病的严重程度限制在某一特定情形之中。对于某种重大疾病，其严重程度超过保险合同的约定的严重程度，则应当在保险责任范围之内。如保险条款限制了某一重大疾病的严重程度，应当在投保过程中向投保人予以特别提示说明，否则就属于限制投保人主要权利的条款，属于无效条款。